샵 이름 ______________
반영구 시술 전 설명·동의서
작성일 ______년 ____월 ____일
준비노트 예시 양식입니다. 공식 서식이 아니므로 보건복지부 「문신시술 표준지침」 예시 서식과 하위법령 공식 서식을 확인해 고쳐 쓰세요.
1. 손님 정보
- 이름
- 연락처
- 생년월일
☐ 만 19세 미만입니다. 보호자 동의가 필요합니다.
- 보호자 이름·관계
- 보호자 연락처
2. 시술 내용
부위 ☐ 눈썹 ☐ 아이라인 ☐ 입술 ☐ 기타 (__________)
방법 ☐ 결 ☐ 콤보 ☐ 음영 ☐ 기타 (__________)
- 사용 염료 (제품·색상)
- 비용
- 기본 __________원 · 추가 __________원
- 리터치
- ☐ ____주 안 ____회 포함 ☐ 별도 __________원
3. 원하는 모양과 달라질 수 있는 점
- 원하신 모양
- 권한 모양과 이유
이유 ☐ 피부 타입 ☐ 기존 시술 잔흔 ☐ 눈썹뼈·얼굴형 ☐ 좌우 차이 ☐ 기타
☐ 시술 직후와 아문 뒤의 색·두께가 달라질 수 있다는 설명을 들었습니다.
☐ 반영구 시술은 되돌리기 어렵다는 설명을 들었습니다.
4. 건강 상태 확인
해당하는 곳에 표시해 주세요. 원장님은 표준지침의 건강상태 확인서와 대조해 항목을 고쳐 쓰세요.
- ☐ 치료 중인 피부 질환이 있거나 시술 부위에 상처·염증이 있습니다
- ☐ 흉터가 부풀어 오르는 체질(켈로이드)입니다
- ☐ 금속·염료·화장품 등에 알레르기가 있습니다
- ☐ 복용 중인 약이 있습니다 (__________)
- ☐ 임신 중이거나 수유 중입니다
- ☐ B형·C형 간염 등 혈액매개감염병 병력이 있습니다 → 의료기관 상담·진료로 소견서를 확인한 뒤 시술 여부를 정합니다
- ☐ 해당 없음
5. 설명 들은 내용
- ☐ 생길 수 있는 부작용과 대처 방법
- ☐ 시술 후 관리 방법
- ☐ 부작용이 생기면 연락할 곳과 의료기관 안내
- 설명한 내용 메모
6. 개인정보 수집·이용 동의
| 구분 | 항목 | 목적 | 보관 기간 | 동의 |
|---|---|---|---|---|
| 개인정보 | 이름, 연락처, 생년월일, 시술 내용 | 시술 기록 보관, 리터치·부작용 안내 | __________ | ☐ 동의 ☐ 거부 |
| 민감정보 | 4번 건강 상태 | 시술 가능 여부 확인, 부작용 대응 | __________ | ☐ 동의 ☐ 거부 |
동의를 거부할 수 있으며, 거부하면 시술이 어려울 수 있습니다. 보관 기간은 법령에서 정한 기록 보존 기간을 확인해 적어주세요.